Průjem (průjem) - diagnóza, příčiny a klasifikace

Stav, ve kterém je pacient přiděluje příliš tekutá stolice konzistence (kapalné nebo polotuhé) se zvýšenou frekvencí stolice (> 3x / den) a / nebo větší množství (> 200 g / d).

Příčiny průjmu u lidí

1. Mechanismy

1) malabsorpce v tenkém nebo tlustém střevě, způsobené:

• a) pokles sacího povrchu nebo poškození dopravního mechanismu v epitelu;
• b) přítomnost ve střevním lumen není nasáván osmotichnoaktivnih látek (osmotický průjem) - způsobí, že přechod kapaliny do lumen gastrointestinálního - střevního traktu, v závislosti na gradientu osmotické;
• c) rychlý průchod (zrychlené motilita);

2) zvýšení vypouštění elektrolytů a vody v tenkém nebo tlustém střevě (sekreční průjem) způsobené aktivací dopravních mechanismů v epitelu a nervové soustavy vláken střevních:

• a) endotoxinů;
• b) zánětlivých mediátorů (adenosin, histamin, serotonin, peroxid vodíku, faktor aktivující krevní destičky [PAF], leukotrieny, prostaglandiny, cytokiny), - zánětlivá průjem, obvykle doprovázena malabsorpcí v důsledku poškození epitelu a snižuje sací povrch;
• c) enterogormonamy.

2. Klasifikace a příčiny

1) akutní průjem (14 dní):

• a) infekce gastrointestinálního - střevního traktu, nebo použití bakteriálních toxinů (> 90% případů akutního průjmu);
• b) nežádoucí účinky léků (běžná příčina infekčního průjmu) - širokospektrá antibiotika, antiarytmika (- blokátory, diltiazem), antihypertenziva (např, ACE inhibitory, diuretika), NSAID, theofylin, antidepresiva (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), cytostatika, H2 - blokátory, antacida (hydroxid hořečnatý), metformin, hormony štítné žlázy, zneužívání laxativ (ukončení jejich použití vede k zastavení průjmu během 24-48 hodin);
• c) toxin - otravy houbami (např., - Amanitin obsažené v bledě darebáky), insekticidy (organofosforové sloučeniny), ethylalkohol, oxid arsenu;
• d) potravinová alergie;
• d) ischemická kolitida, divertikulitida akutní tlustého střeva;

. 2) chronický průjem (> 4 týdny) - infekce zřídka způsobuje gastro - střevní trakt (s výjimkou pacientů s imunodeficiencí), důvod pro> 90% případů jsou nespecifické zánětlivé onemocnění střev, rakoviny tlustého střeva nebo syndromu dráždivého tračníku:

• a) sekreční průjem - lék (častou příčinou projímadel ze skupiny léků, které zvyšují motilitu [bisacodyl, anthranoids, aloe] a dalších [podle akutního průjmu]), toxiny (chronické užívání alkoholu, oxid arsenu), žlučové kyseliny (v rozporu s jejich vstřebávání ve střevech, např., bakteriální přerůstání v tenkém střevě, syndrom, zánět nebo resekci distálního ilea), mastné kyseliny s krátkým řetězcem (vytvořené v tlustém střevě, jako produkt fermentace nevsmoktanih disacharidy [s intolerance] a balastní látky), hormonálně aktivní nádory (karcinoid, VlPomie, gastrinom, adenom tračníku, medulární karcinom štítné žlázy, mastocytóza);
• b) osmotické průjem - léčivo (laxativa ze skupiny sestávající z osmotických činidel [síran hořečnatý, polyethylenglykol, makrogol, laktulóza] antacida [hydroxid hořečnatý], orlistat, dlouhodobé užívání kolchicinu, cholestyramin, neomycin, biguanidy, methyldopa), některé dietní potraviny sladkosti, které obsahují sorbitol, mannitol nebo xylitol, deficience laktázy (nesnášenlivostí laktózy) a další poruchy disacharidáz (primární [vrozenou např., pro dospělé hypolactasia] nebo sekundární [např., po tvie infekce a zánět ve střevě]), syndrom krátkého střeva, střevní píštěle;
• c) steatorrhea - poruchy trávení (vylučovací pankreatická insuficience [chronická pankreatitida, rakovina, cystická fibróza], bakteriální syndrom přerůstání v tenkém střevě, cholestatické onemocnění jater), malabsorpce (celiakie, giardiáza, Whippleova nemoc, střevní ischémie, abetalipoproteinemie, střevo Lymfangioleiomyomatóza a jiné důvody enteropaty se ztrátou bílkovin;
• g) zánětlivá průjem - nespecifické zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida), mikroskopické, ischemické a radiační kolitida (např., po radioterapii dutiny břišní), alergie na potraviny, primární a sekundární imunodeficience, nádoru tlustého střeva (například rakoviny. tlustého střeva), léky (cytotoxická činidla, cyklosporin, NSAIDS, statiny, H2 - blokátory, tiklopidin, IPP, zlaté přípravky), střevní prvoky (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) a zamoření parazity;
• d) zrychlený průchod (zrychlené motilita - syndrom dráždivého tračníku, hypertyreóza, prokinetika [metoklopramid, cisaprid]);

3) průjem u pacientů s nádorovým onemocněním:

• a) pro paliativní péče je často příliš intenzivní léčba laxativa (často u pacientů s prodlouženou zácpou vyřešen);
• b) infekce gastro - střevní trakt;
• c) cytotoxická činidla (nejčastěji - fluorouracil, irinotekan, mitomycin), radiační terapie, břicha nebo pánve;
• g) enterální výživa;
• d) nedostatečné rozdělení štávě slinivky břišní (steatorrhea) v nádoru pankreatu hlavy;
• e) malabsorpce tuků a mastných kyselin (disaccharidase nedostatku) po resekci kyčelníku - průjem, způsobený zvýšením proudění vody a elektrolytů do lumen tlustého střeva;
• e) nedostatečná absorpce vody v tenkém střevě po úplné nebo částečné resekci tlustého střeva (stomie vytvořen z ilea).

průjem diagnóza

V každém případě je třeba odhadnout míru dehydratace. Pokud žádné charakteristické symptomy a nemá žádné anamnestických údajů indikující neinfekční příčinu (například léčiva) by se předpokládat, že akutního průjmu způsobeného gastro - střevní infekce nebo otravy potravinami. Pokud příznaky přetrvávají nebo zesílit, a to navzdory adekvátní léčbu, a průjem pokračuje (> 10-14 dnů) nebo průjem epizody vyskytují častěji zvažovat příčiny chronickým průjmem a vhodnou diagnostiku.

Při chronické průjmy by měla posoudit typ výkalů a podstatu průjmu pomůže zúžit předběžný seznam možných příčin. Pacient je nalačno určit povahu diarei- konečné potvrzení je stanovení koncentrace sodíku (Nakal), osmolaritu (osmolalita [mOsm / l] = osmolarity výkaly určena osmometrem - 2 [kcal Nakal +] nebo 280-2 [kcal Nakal +]) a obsah zbytkových látek ve stolici (normální < 0,25 %). Следует исключить псевдодиарею - частое выделение малых количеств жидкого, коричневого кала, как правило, с недержанием кала, связано с переполнением и растяжением ободочной кишки, вызванное обтурацией прямой кишки каловыми массами в течении тяжелого запора или сужением сигмовидной кишки (реже - прямой кишки ) по поводу органических изменений, в т.ч. опухолей.

1. Sekreční průjem: židle ve velmi velkém počtu (dokonce až několik litrů za den), vodnaté obsahující sodík v koncentraci> 70 mmol / l a je charakterizován nízkou osmolarity (< 50 мосм/л). Как правило, без боли в животе. Если больной останется натощак, это не уменьшит количества и объема стула (диарея будит больного ночью). Исключение составляют состояния после резекции кишечника и кишечные свищи (анатомический или функциональный синдром короткой кишки ), в ходе которых диарея усиливается при перорального или энтерального питания.

2. Osmotický průjem: Židle se vyznačuje vysokou mírou osmolality (> 125 mOsm / l) a koncentrace sodíku <70 ммоль/л. Пенистый и профузный кал с pH < 5,5, содержащий > 0,5% redukujících látek je příznakem trávení poruchy disacharidů. Osmotický průjem zastavuje na lačný žaludek a po ukončení osmoticky aktivní látky.

3. stearrhea: Tuk, lesklý, rozmazání stolice, je obtížné smýt vodou z WC, s zkažený zápach.

4. Zápalná průjem: se může projevit přítomností krve ve stolici, velké množství leukocytů a / nebo pozitivní výsledek studie na přítomnost laktoferinu v trusu. To může být doprovázeno systémovými příznaky zánětlivé reakce (horečka, zvýšené koncentrace proteinů akutní fáze [např., CRP], zvýšené ESR) nebo periferní eosinofilie (např., Alergická průjem) a hypoalbuminemie.

5. Dehydratace: hlavní komplikace akutní a chronické průjmy. Z jeho volba metody závisí na stupni a intenzitě řešení léčbu (P / O, nebo w / w, ambulantní nebo stacionární, objem roztoku mají být zapsány). Přesná je porovnat aktuální tělesné hmotnosti pacienta, na poslední (poslední) vážením před onemocněním - dehydratace závažnost je vyjádřena v procentech snížení tělesné hmotnosti, která určuje objem tekutiny, která má být zavedena do fáze rehydratace. Stupeň dehydratace je hodnocena na základě klinických příznaků.

Stupeň dehydratace:

• 1) bez známek dehydratace (ztráta < 3% массы тела) - не имеет субъективных и объективных признаков обезвоживания;
• 2) světla (ztráta 3 - 5% tělesné hmotnosti) - vyztužený žízeň (nevzniká u starších pacientů s poruchou žízeň), suchosti ústní sliznice;
• 3) mírný mírný (ztráta> 5,9% tělesné hmotnosti) - zřetelně zvýšenou žízeň, suché sliznice ústní dutiny, tmavé kruhy pod očima, oligurie, ortostatická hypotenze, prodloužení (> 1,5 - 2 c) naplnění kapiláru na nehty [kapilární doba návratu na nehtové falangy] (nejcitlivější příznak by upnutí nehtovou ploténku s cílem anemizatsii krevních cév, a pak uvolnit nápor růžová barva by se měla objevit v rámci < 1,5 с ), кожная складка медленно разглаживается (обследование кожи брюшной стенки);
• 4) těžké (9% hmotnosti) - mírné příznaky dehydratace a dalších znaků hypovolemického šoku.

6. Porušení metabolismu elektrolytů a metabolické acidózy: v souladu s příslušným vyšetření v případě chronické průjmy, a když tam je intravenózní rehydratace.

symptomatická léčba

1. Indikace k hospitalizaci (Potřebujete I / rehydratace)

• 1) těžká stupeň dehydratace (ztráta> 9% tělesné hmotnosti nebo příznaky hypovolemický šok);
• 2) příznaky dehydratace u starších pacientů - pacienti často nemají pocit žízně a pití příliš málo tekutiny;
• 3) závažné celkový stav pacienta;
• 4) podmínky, které nedovolují použití orální rehydrataci - přetrvávající zvracení, paralytický ileus;
• 5) Selhání perorální rehydratační terapie (zvýšená příznaky dehydratace přes příjem adekvátního množství orálních rehydratačních roztoků nebo potíží s ohledem na požadované množství tekutiny).

2. rehydratace - Hlavní metodou symptomatické léčbě průjmu. Většina pacientů s mírnou až středně těžkou dehydratační stupeň (9% úbytku tělesné hmotnosti) rehydratace může provádět orálně ambulantně nebo doma. K tomuto účelu se používá perorální glukosy - elektrolytu rehydrataci řešení (ORS), kde je koncentrace sodíku v 60 mmol / l, glukóza 74 až 111 mmol / l, a osmolaritu 200 až 250 mOsm / l (RLP Gipoosmolyarnaya: Orsalit, Humana elektrolyt). Lépe tolerován studené RLP (chladí v ledničce) pro časté použití v malých dávkách. Rehydratační terapie se provádí ve 2 stupních:

1) snížení deficitu kapaliny (rehydratace) - první 3-4 h určeny výhradně RLP v množství, které odpovídá určité ztráty tělesné hmotnosti (pacient pít dostatečně k uhašení žízně):

• a) v případě, bez známek dehydratace - 20 ml / kg tělesné hmotnosti;
• b) mírná dehydratace - 40 ml / kg tělesné hmotnosti;
• c) průměrný stupeň dehydratace - 70 ml / kg tělesné hmotnosti;
• g) zjistí, že je třeba zvýšit v závislosti na aktuálních ztrát tekutin: dalších 5 ml / kg tělesné hmotnosti po každé volné stolici nebo zvracení epizody.

Těžká dehydratace (ztráta> 9% tělesné hmotnosti), nebo šokové symptomy okamžitou hospitalizaci a / v krystaloidní infuzi (Ringerův roztok, 0,9% NaCl). Po stabilizaci pacienta snížena určitý deficit kapaliny - v závislosti na zlepšení - dále v / nebo podávat orálně ve formě DRP.

2) udržovací léčba - by měly i nadále dostávat ORS obnovit aktuální ztráty vody a elektrolytů ve stolici a zvratcích a začne napájení (realimentatsiya). Navíc musí pacient vypít RLP nebo neutrální roztoky (bez omezení až do žízeň kalení) v množství, které odpovídá denní potřeby kapaliny (po odečtení množství příjmu potravy). PRR trvat, dokud se průjem nezastaví.

3. léčení jiných poruch - V případě potřeby (obvykle u pacientů s těžkou dehydratací) by měly být léčeny metabolické acidózy, hypernatrémie, hyponatrémie, hypokalémie, hypokalcémie, hypomagnesémii. Nejběžnější je izotonické dehydratace. Při chronické průjmy ukazuje správné výživy, odstranění vitamínů a nedostatek stopových prvků.

4. antidiaroiky PM

1) loperamid n / a (Imodium, loperamid, Stoperan loperamid hydrochlorid, Lopedium) - derivát opioidy zpomaluje střevní motilitu a zvyšuje absorpci vody, snižuje množství výkalů. Považován za doplňkový nástroj u pacientů s vodnatý průjem teče bez horečky nebo mírné horečky. Dobře snášen u dospívajících a dospělých, nízkým rizikem vedlejších účinků. Léčba začala se 4 mg jednou P / O, a poté 2 mg po každém tekuté stolice (více než 8 mg / den - v případě ošetření pouze pro 2 dny - 16 mg / den). Je kontraindikován u průjem nebo krvavé vysokou tělesnou teplotu. Morfin se používá k úlevě od bolesti, jak se zastaví průjem;

2) Oktreotid (Sandostatin) - se používá k symptomatické léčbě průjmu spojeného s chemoterapií, Zollinger - Ellisonova syndromu, karcinoid, ileostomie, fistule, střevní obstrukce, chronický průjem u pacientů s AIDS. Snižuje útrob průtok krve, snižuje sekreci a normalizuje střevní motilitu. Kontinuální infúze je označena N / W, obvykle - 300-600 mg / den (mohou být smíchány v injekční stříkačce s morfinem, haloperidol, midazolam (Fulsed) hyoscin).