Chronická dolní končetiny ischemie - léčba, diagnostika a symptomy

Stav, kdy dodávka kyslíku do tkání dolních končetin je nedostatečné vzhledem k chronickým poruchám průtoku krve v tepnách. 97% případů je příčinou Ateroskleróza tepen dolních končetin-.

Příznaky chronické ischemie dolních končetin

1. subjektivní symptomy: žádné příznaky zpočátku, v čase - končetina únava, citlivost na chlad, parestézie. Nejčastěji se pacienti jít k lékaři o lýtkových svalech při chůzi, je bolest, která se vyskytuje poměrně pravidelně po svalové zátěži (procházející určitou vzdálenost). Bolest (někdy popsal pacienty, necitlivost, svalové tuhnutí) ve svalu pod místě stenózy / uzávěru tepny, vyzařující, způsobí, že pacient se zastavit a spontánně zmizí během několika desítek vteřin nebo několika minutách prodlení. Nejčastěji je bolest lokalizována do svalů dolních končetin. noha kulhání (hluboká bolest v midfoot [krátkých svalů nohy]) se vyskytuje vzácně, častěji - s thromboangiitis obliterans (Buergerova choroba) a diabetu. Pacienti s uzávěrem aorty nebo kyčelní tepny se může vyvinout Leriche syndrom - intermitentní klaudikace, nepřítomnost impulzu v tříselných záhybů, erektilní dysfunkce.

2. objektivní příznaky: kožní světle nebo cyanotické nohy (zejména ve svislé poloze), za studena v pozdějších fázích - s trofických změn (depigmentace, tělo ztráta vlasů, vředy a nekróza) - svalové atrofie, slabé, nepřítomné nebo asymetrických pulsní v tepnách, níže stenózy / uzávěru, někdy - cévní hluku nad velkých tepen končetin. Na dolních končetin impuls je vyhodnocena tepen: dorzální tepen nohy (na zadní části chodidla mezi I a metatarzů II, které nejsou detekovány 8% zdravých lidí), zadní tibiální (na mediálním kotníkem), stehna (v podkolenní jamky), stehenní kosti (rozkroku bezprostředně pod tříselné vazu).

Diagnóza

podpůrné studie

1. peckovice-brachiální index (kost index syn - rameno ICP.): Poměr systolického krevního tlaku měřené senzorem na nožní postiynohvilovogo Doppler a systolického tlaku měřený na brachium (v případě, že tlak se liší v horních končetin, které berou v úvahu výše uvedené ) - 1,3 0,9-1,15- běžně označuje abnormální vaskulární tuhost (například u pacientů s diabetem). 0.9 ukazuje na přítomnost stenózy (kritická ischemie je obecně <0,5). В случае. если невозможно сжать артерии голени вследствие их жесткости пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения аналогичен ИКП, измерения систолического давления выполняется на большом пальце ноги- давление, измеренное на большом пальце ноги, в норме, ниже на 10 мм рт. ст. от давления на уровне лодыжек- 0,7 - низкие значения указывают на возможную ишемию нижней конечности."> normální IPP.

2. Zkouška Marching na běžícím pásu: v případě diagnostických pochybností, zejména na extrémní hodnoty ICP, jakož i k objektivizaci vzdálenosti vzhledu kulhání, ICP se měří před výkonem a v nadmořské výšce nagruzki-, pokud je příčinou bolesti, což zkušební doraz je ischemie tlak na úrovni kotníku po cvičení by měla být mnohem nižší než před vložením (často <50 мм рт. ст.).

3. Zobrazovací metody: US tepny - základní počáteční způsob diagnostiky pro výběr pacientů, pro invazivní léčbu, a pro sledování výsledků chirurgické léčby (protéz a průchodnosti anastomóz) a endovaskulárních intervencí. Angio-CT a angio-MRI lze hodnotit celý cévní systém a řadu změn ve stěně, stejně jako vybrat vhodné invazivní pro pacienta protseduru- nevztahuje na screening.

Arteriografie se provádí v případě pochybností diagnostických nebo léčení.

diagnostická kritéria

na objektivních a subjektivních příznaků, stejně jako hodnota PCI bázi (případně provedením pohonu testu). 1,40 použít alternativní metody (např., PPI nebo průtok Dopplerova mapování). „> Pokud nelze provést kompresi tepen na úrovni kotníků nebo ICP> 1.40 použít alternativní metody (např inhibitorů protonové pumpy nebo mapování toku Doppler). Kritická ischemie končetin je diagnostikována u pacienta s chronickou ischemii, když se vyskytne bolest v klidu, nekróza nebo vřed ( III / IV stupeň Fontaine klasifikace).

diferenciální diagnostika

1. Příčiny chronické ischemie končetin, ateroskleróza, kromě: thromboangiitis obliterans, aortální koarktace, Takayasuovu onemocnění, mechanické poranění pohybuje tepnu, radiační poškození tepen (zejména kyčelní tepny po radioterapii nádorů břicha nebo pánve), periferní embolii (embolické materiál může být odvozen z srdce [fibrilace síní, nedostatek mitrální chlopně] nebo proximální části arteriální [např, z aneurysmatu aorty.] - zpravidla je akutní ischemie), „sraženina-nai zdnik „komprese podkolenní tepny podkolenní jamka cyst struktur (Bakerova cysta), Popliteal tepny aneurysma (se sekundárním periferní embolie), vláknité dysplazie vnitřního iliaca, pseudoxanthoma elasticum, další stehenní tepny (a. Ishiadica), kyčelní syndrom cyklisty.

2. Diferenciální diagnostika intermitentní klaudikace: ischias, hip artrózy, onemocnění žil (bolest v klidu, horší večer a často zmizí s malým zatížením svalů).

Léčba chronické ischemie dolních končetin

1. Léčba stanovena individuálně, v závislosti na závažnosti onemocnění, na celkovém stavu a věku pacienta, jeho úroveň aktivity (včetně odborné) a vztahujících se nemocí.

2. Možnosti léčby patří:

• 1) sekundární prevence kardiovaskulárních chorob;
• 2) úprava zvyšuje vzdálenost až do výskytu intermitentní klaudikace - nefarmakologické, farmakologické a invazivní techniky.

nefarmakologické léčby

1. Změny životního stylu, který je potřeba, je velmi důležité, aby přestali kouřit pro sekundární prevenci kardiovaskulárních zabolevanij.

2. Pravidelný trénink chůze: zvýšit vzdálenost výskyt intermitentní klaudikace- Pochod míra by měla odpovídat možnostem pacienta (nemůže způsobit bolest) - lze doporučit pacientovi, například, 3 km chůze nebo jízda na kole 10 km Daily-buff zmizí po ukončení cvičení, takže je třeba neustále provádět ..

farmakologická léčba

1. Aby se zabránilo kardiovaskulárních incidentů každého pacienta by měl trvat dlouho, protidestičkové léky - kyselina acetylsalicylová 75-150 mg / den, a v případě kontraindikace - klopidogrelu 75 mg / den (tabulka 2.5-7 přípravky.) Nebo 250 mg tiklopidin 2 den, stejně jako statiny, což může dále prodloužit vzdálenost až do kulhání.

2. Účinky léčiv na prodloužení vzdálenosti až do chromosti zanedbatelný (např., Cilostazol (u) a naftidrofuryl [Duzofarm, Enelbin]) nebo méně pravděpodobnou (L-karnitinu, pentoxifylin). Používání buflomedila omezené vzhledem k tomu, vedlejší účinky a nejisté výhody.

3. V kritickém dolních končetin ischemie u pacientů, kteří nemohou držet invazivní revaskularizaci nebo jehož invazivní léčbu je neúčinný, lze použít stabilní prostacyklinu analog - Iloprost (Ilomedin) nebo prostaglandin E1 - alfadeks alprostadil (Alprostan, VAP Vazaprostan 20) 40 - 60 mcg / den / in.

invazivní léčbu

1. Indikace: kritická ischemie končetin (IRS a IV stupeň klasifikace Fontaine), změny v proximálních segmentech tepen AI rozsah Fontaine klasifikace, v krátké vzdálenosti před výskytem kulhání (ISS stupeň Fontaine klasifikace), a, pokud je vzdálenost dokud kulhání znemožňuje vykonávat povolání nebo samoobsluhu a konzervativní léčba byla neúčinná.

2. Způsoby léčby: Perkutánní endovaskulární procedury (s nebo bez implantace stentu), chirurgická léčba (implantace bypassu, alespoň - endarterektomie).

3. Po operaci: kovové stentu po implantaci pod rozkroku doporučuje duální antiagregační terapie (clopidogrel + ACK) po dobu 1 měsíce. V případě zvýšeného rizika trombózy shuntu (např., Přeložen trombotické epizody, polycythemia) ukazuje prodloužený antikoagulační terapie antagonisty vitaminu K (AVC) (warfarin nebo acenokumarol). Klinické sledování a US - 1, 3 a 6 měsíců. Po operaci v budoucnu - každých 6 měsíců.